[별지 제 8호 서식]

사용허가취소신청 및 사용료반환청구서
신청인	단체(공연자)명			사업자등록번호 (생년월일)
	성명(대표자명)			전자우편
	주 소			연 락 처
허가내용
취소사유 (반환사유)		※ 첨부 : 필요증빙서류 (사용허가서, 사용료 납부영수증 사본 등)
사용료 기납부액
사용료 반환청구액
반환금 입금처		은행 및 입금계좌			예금주명
『천안시 문화시설 설치 및 운영에 관한 조례』 제10조에 따라 사용허가 취소 신청 및 납부된 사용료의 반환을 청구합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인) 천 안 시 장 귀하

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천안시는 ‘문화시설 사용허가취소신청 및 사용료 반환청구’에 따른 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 전자우편, 주소, 연락처, 예금주, 계좌번호	사용허가취소신청 및 사용료 반환청구에 따른 개인정보 수집․이용	최종 이용일로부터 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시설  사용 대상에서 제외될 수 있습니다.

※ 개인정보보호법 제22조의2에 따라 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

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동의			미동의